摘要：
鼻胃管喂养，即鼻饲，是指将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法；其主要包括鼻胃管置管、确认胃管位置、鼻饲喂养、鼻饲给药、鼻饲并发症的预防及管理等问题。 为... 鼻胃管喂养，即鼻饲，是指将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法；其主要包括鼻胃管置管、确认胃管位置、鼻饲喂养、鼻饲给药、鼻饲并发症的预防及管理等问题。
为保证临床中鼻饲营养支持的安全有效，胡延秋[1]等学者以JBI循证卫生保健模式为理论框架，严格按照循证临床实践指南制定的方法，构建《成人经鼻胃管喂养临床实践指南》草案，采用AGREE系统对指南草案进行专家评审，根据专家评审结果和建议对指南进行修改，形成了正式指南。
表1 《成人经鼻胃管喂养临床实践指南》推荐意见摘要
项目
推荐意见
证据等级
推荐级别
鼻饲的目标
鼻饲的目标是为患者提供足够的能量、蛋白质和微量元素，维持或促进营养状态、功能和活动的康复、生活质量，降低病死率
5b
B
鼻饲的适应症和禁忌症
1.严重吞咽功能障碍、抑郁、早中期痴呆患者，以及营养不良或者有营养不良风险的老年患者、失能老人等，推荐采取鼻饲营养
1b
A
2.连续3d及3d以上不能经口进食的患者，考虑给予鼻饲
5b
B
3.鼻胃管适合接受肠内营养时间＜4周的患者，肠内营养时间＞4周的患者建议采取鼻肠管喂养或经皮内镜下胃造瘘术
1a
A
4.食管静脉曲张出血的患者3d内禁止鼻饲
4c
B
鼻饲开始时间
对于危重患者，只要胃肠道解剖与功能允许，建议发病后早起（24～48h内）开始鼻饲
1a
A
鼻饲护理小组
1.建议组成多学科的营养支持小组，对营养支持途径、喂养方式及管理方案进行临床决策
1b
A
2.建议对所有参与鼻饲护理的工作人员进行教育和培训
1b
A
鼻饲前评估
插胃管前，要评估患者是否适合鼻饲喂养，且评估内容及结果要记录在患者的病历中
5b
A
胃管的选择
1.根据患者的具体情况选择合适材质、管径的胃管
5b
B
2.长期鼻饲患者使用聚氨酯或者硅胶胃管
2c
A
3.成人可选择Fr 14号胃管
3c
B
胃管置管
1.鼻胃管应该有经验丰富的医生或护士置管
5b
A
2.胃管置管长度为测量鼻尖-耳垂-剑突的距离
5b
A
3.有误吸、反流的患者，推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端到达胃幽门后
1a
A
确认胃管位置的方法
1.X线检查
1.1盲插的任何型号胃管在首次喂养或首次给药前均要进行X线检查，确保胃管位置正确
1a
A
1.2不能抽出胃内容物或者pH试纸判断鼻胃管位置失败时，X线是首选的重要检测手段
1a
A
2.胃管内抽出物pH值及其外观特点、听诊气过水声等
2.1肉眼观察胃管内抽出物的外观特点并测量pH值，可以帮助准确判断胃管是否在胃内
2b
B
2.2检测胃管内抽出物pH值可以作为临床一线的检查手段，未服用胃酸抑制剂患者可将pH值≤4作为判断胃管在胃内的标准，服用胃酸抑制剂患者可将pH值≤6作为标准
1a
A
2.3不宜单独采取听诊气过水声、石蕊试纸检测酸碱度或者肉眼观察胃内抽出物等方法
4b
A
3.胃管外露长度：标记外露胃管长度，每次喂养前观察有无长度改变，发生明显改变时，立即床旁检测胃管位置
3e
A
4.其他方法
4.1对于机械通气的成人患者，推荐利用二氧化碳分析仪或比色式二氧化碳测定二氧化碳浓度，以判断胃管是否误入气管内
1a
A
4.2对于非机械通气患者，可采用弹簧压力测量仪判断胃管是否误入气道
3b
B
4.3超声波检查可以判断有金属重力头的胃管的胃管位置
2b
B
5.检查胃管位置的时机：持续鼻饲患者，每4h评估1次胃管的位置；分次鼻饲，每次喂养前评估胃管位置
3e
B
胃管固定
1.建议采用粘着性棉布伸缩包带固定鼻胃管
1c
A
2.对胶布过敏的患者，建议采用棉质系带双套结固定胃管，并在受压部位使用减压装置
2a
B
更换胃管
1.硅胶胃管至少每3周更换1次
2c
B
2.聚氨酯胃管每月更换1次
5b
B
患者鼻饲体位
1.鼻饲时，保持床头太高角度30～45°，禁忌症除外
2a
A
2.鼻饲结束后保持半卧位30～60min
5b
A
3.如果患者必须降低床头进行其他操作，操作结束后尽快恢复床头高度
5b
A
营养配方
1.胃肠道功能正常患者，首选整蛋白标准配方
5b
B
2.膳食纤维可以减少管饲老年患者腹泻，促进正常肠道蠕动
1a
A
3.外伤或选择性上消化道手术的患者可选择含免疫调节剂（精氨酸、核苷酸、ω-3脂肪酸）的鼻饲营养液
1a
A
4.烧伤患者可采用添加谷氨酰胺的鼻饲营养液
1a
A
鼻饲喂养
1.营养泵的适用情形
1.1对于长期（2～3周或更长）鼻饲患者，推荐使用营养泵持续输注
2a
A
1.2建议不能耐受间歇喂养的患者采取营养泵持续喂养
2a
A
1.3对老年卧床患者进行鼻饲时，推荐使用营养泵
2a
A
1.4对血糖波动较大的患者（高渗性非酮症性糖尿病昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）推荐使用营养泵
3c
A
1.5危重症、重大手术后患者刚开始鼻饲时，推荐使用营养泵
5b
A
1.6鼻饲营养液黏度较高，需要严格控制输注速度时，或输注大剂量、高渗透压的营养液时，推荐使用营养泵
5b
A
2.营养泵持续喂养的速度：建议使用营养泵持续喂养时，速度从慢到快，即首日速度为20～50ml/h，在患者耐受的情况下，次日起每隔8～12h可增加速度10～20ml/h，逐渐加至80～100ml/h，每日约12～24h内输注完毕。营养不良或代谢不稳定的患者减慢速度
5b
B
3.营养泵的管理
3.1建议营养泵采用专科专人负责的集中管理模式
3e
B
3.2建议定期校准、维护营养泵，以保证其精确度
5b
A
4.分次喂养
4.1分次推注喂养可能会增加患者误吸的危险，不宜采用这种方式
2a
A
4.2建议分析喂养时，单次喂养量不超过400ml
5b
B
5.鼻饲营养液加热：持续输注鼻饲营养液时，可使用加温器，使营养液温度维持在38～40℃，但加温器须谨慎使用
2c
B
6.冲管
6.1持续鼻饲时，每4h用20～30ml温水脉冲式冲管1次；间歇或分次喂养时，每次喂养前后用20～30ml温水脉冲式冲管
2c
A
6.2每次给药前后用10～30ml脉冲式冲洗胃管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险
2c
A
6.3成人每次检测胃残留量后，用30ml温水冲管
2c
A
6.4免疫功能受损或危重患者建议用无菌水冲管
3d
B
6.5对于长期鼻饲的老年患者，可采用米曲菌胰酶片2片碾碎后加15ml水脉冲式封管预防堵管
2c
B
6.6一旦发现堵管，建议及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可用胰酶或碳酸氢钠溶液冲管
4c
B
鼻饲给药
1.胃管给药前，应先由药剂师评估每个患者的用药情况
5b
B
2.给药前，停止喂养并用≥15ml温水冲管
2c
A
3.建议每种药物分开给药，尽可能使用液体制剂，速释片要换成其他剂型。其他药物研磨成细粉状，胶囊制剂打开胶囊，无菌水溶解
5b
A
4.不宜将肠溶药和控释片碾碎
5b
A
5.胃管内不宜给予舌下含服片和口颊片
5b
A
6.药物不应直接添加在营养液或营养袋中
5c
A
7.鼻饲给药，应使用清洁的注射器（注射器型号≥30ml）
5b
A
并发症的监测与管理
1.胃潴留或胃残留量
1.1鼻饲患者在开始喂养的第1个48h内应每隔4h检测胃残留量，达到喂养目标速度后每隔6～8h检查胃残留量
5b
A
1.2持续鼻饲，每隔4～8h检查胃残留量；间歇鼻饲每次喂养前检查胃残留量
5b
A
1.3胃残留量>200ml时，应立即进行仔细的床旁评估，结合腹部体格检查，观察有无恶心呕吐、腹胀，肠鸣音是否正常等，再调整鼻饲量，选择合适的喂养方法
5b
A
1.4胃残留量>200ml时，可使用促胃肠动力药物
1a
A
1.5胃残留量持续>200ml时，考虑空肠喂养
5b
B
1.6建议使用≥50ml的清洁注射器检查胃残留液
5b
A
1.7丢弃或回输胃残留液对患者的影响无差异
2a
B
2.腹泻
2.1推荐使用含纤维素的鼻饲营养液以降低腹泻发生率
1a
A
2.2推荐使用含益生菌的鼻饲营养制剂
1a
A
2.3推荐对于乳糖不耐受的患者，给予无乳糖配方的鼻饲营养制剂
5b
A
2.4临床应用时，不宜稀释已配制好的鼻饲营养液
5b
A
2.5鼻饲营养袋、营养管和营养液容器应每24h更换
5b
A
2.6腹泻发生时，应减慢鼻饲喂养速度和/或减少营养液总量，予以等渗营养配方，严格执行无菌操作
5b
B
2.7腹泻发生时，尽早查找腹泻原因、尽早治疗，并加强皮肤护理
5b
A
2.8患者在鼻饲期间，同时服用其他药物尤其是抗生素，可能是导致腹泻的原因
3d
A
3.便秘
3.1建议加强补充水分，选用含有膳食纤维的营养配方
1a
A
3.2必要时予以通便药物、低压灌肠或其他促进排便措施
5b
B
4.上消化道出血
4.1抽出咖啡色胃残留液，疑为消化道出血时，即刻留取标本送检
5b
A
4.2血性胃内容物<100ml，继续全量全速或全量减速（20～50ml/h）喂养，每天检测胃内容物隐血试验1次，直至2次均正常；血性胃内容物>100ml，暂停喂养，必要时改为肠外营养
5b
B
5.再喂养综合征：对于有再喂养综合征风险的患者，建议监测其水、电解质及其他代谢参数的变化，并且在给予鼻饲开始前纠正过低的生化指标
4c
A
6.反流、误吸
6.1建议评估鼻饲患者误吸的风险，并采取相关措施降低误吸的风险
5b
A
6.2建议常规评估患者有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h
2c
B
6.3危重患者不宜使用蓝色食用色素作为误吸标记物，或通过葡萄糖氧化酶试纸测定支气管分泌物含糖量来判断有无误吸
5b
A
6.4意识障碍患者或格拉斯哥昏迷评分表评分<9分以及老年患者，在鼻饲前翻身叩背、吸净呼吸道分泌物，可降低误吸发生率
5b
A
6.5建议人工气道患者接受鼻饲时，行声门下吸引1次/4h
2c
B
6.6对于误吸风险较高的患者，推荐延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后
1a
A
7.吸入性肺炎
7.1推荐监测鼻饲患者有无吸入性肺炎的症状和体征，包括不明原因的发热，痰的颜色、性状的变化，呼吸音的变化，有无血氧饱和度下降和呼吸机撤机失败
5b
A
7.2对于接受机械通气的鼻饲患者，推荐采用间歇鼻饲以预防吸入性肺炎
1b
A
口腔护理
1.对于长期鼻饲患者，建议每日进行口腔护理2次
5b
A
2.建议机械通气的鼻饲患者使用洗必泰口腔护理2次/d，以降低其肺炎发生率
2d
B
鼻饲操作的无菌原则
1.鼻饲营养的配置、喂养都应该严格遵循无菌操作原则
5b
A
2.建议操作者在鼻饲前有效洗手
5b
A
3.建议使用有密封包装的液体型鼻饲营养
5b
A
4.建议将配制好的营养液冷藏，24h内未用完应丢弃
5b
A
5.开放性喂养管路至少24h更换1次
5b
A
鼻饲喂养的伦理问题
1.肠内喂养必须兼顾伦理问题，尊重患者的意愿；若患者不能表达自己的意愿，医生必须与其照护者或者家属商量，考虑患者的最大利益
5b
A
2.对于终末期患者，宜在审慎评估的基础上，尊重患者本人（清醒且有行为能力者）或家属、法定监护人（无行为能力者）的意见，然后决定是否实施或终止人工营养支持
5b
A
上报失误
所有置管失败均应通过医院内部的风险管理系统上报
5b
B
(编者：天津中医药大学第一附属医院 杜鑫，谷晓玲)
参考文献：
[1]胡延秋,程云,王银云,夏文兰,冯颖.成人经鼻胃管喂养临床实践指南的构建[J].中华护理杂志,2016,51（2）:133-141.
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